Alteplase: para que serve e como usar

Descubra o que é alteplase, suas indicações no AVC e infarto, modo de administração, efeitos colaterais e contraindicações deste medicamento trombolítico essencial.

O que é a Alteplase e sua importância no tratamento emergencial

A alteplase representa um avanço fundamental no tratamento de condições médicas graves e potencialmente fatais, como o acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico e o infarto agudo do miocárdio (IAM). Também conhecida pelo nome comercial Actilyse®, este medicamento pertence à classe dos trombolíticos – agentes capazes de dissolver coágulos sanguíneos que obstruem artérias vitais.

Em situações de emergência médica, quando cada minuto conta, a alteplase pode fazer a diferença entre a recuperação e sequelas permanentes, ou mesmo entre a vida e a morte. É por isso que entender seu funcionamento, indicações e forma correta de uso torna-se essencial, não apenas para profissionais de saúde, mas também para pacientes e familiares que possam se beneficiar deste tratamento.

Neste artigo, abordaremos de forma completa e detalhada tudo o que você precisa saber sobre a alteplase, desde seu mecanismo de ação até as situações específicas em que ela é indicada, dosagens recomendadas, contraindicações e cuidados necessários.

Mecanismo de ação: como a alteplase trabalha no organismo

A ciência por trás da dissolução de coágulos

A alteplase não é um medicamento comum. Trata-se de uma proteína produzida por tecnologia de DNA recombinante, que atua como um ativador do plasminogênio tecidual (rt-PA). Para entender seu funcionamento, precisamos primeiro compreender como os coágulos sanguíneos se formam e qual seu papel no organismo.

Em condições normais, a coagulação sanguínea é um processo benéfico e necessário para evitar hemorragias quando sofremos lesões. No entanto, quando um coágulo se forma inapropriadamente dentro de uma artéria importante, como as que irrigam o cérebro ou o coração, as consequências podem ser devastadoras.

A alteplase age como um catalisador natural, convertendo o plasminogênio (uma proteína inativa normalmente presente no sangue) em plasmina, que é uma enzima capaz de quebrar a fibrina – o principal componente estrutural de um coágulo sanguíneo. Ao ativar essa cascata de reações, a alteplase consegue dissolver o trombo que está bloqueando o fluxo sanguíneo, restaurando a circulação para áreas vitais do organismo.

Especificidade e eficácia

Uma característica importante da alteplase é sua afinidade relativamente alta pela fibrina presente nos coágulos. Isso significa que ela tende a atuar mais intensamente onde há coágulos formados e menos na circulação sanguínea em geral, o que confere certa seletividade à sua ação.

Estudos clínicos demonstram que, quando administrada dentro da janela terapêutica adequada, a alteplase pode reduzir significativamente a incapacidade resultante de um AVC isquêmico e diminuir a mortalidade associada ao infarto do miocárdio. No entanto, sua eficácia está diretamente relacionada à rapidez com que o tratamento é iniciado, reforçando o conceito de que “tempo é cérebro” no caso do AVC e “tempo é músculo cardíaco” no caso do IAM.

Principais indicações terapêuticas da alteplase

Tratamento do AVC isquêmico agudo

O acidente vascular cerebral isquêmico ocorre quando um coágulo bloqueia o fluxo sanguíneo para uma região do cérebro, causando a morte de células cerebrais por falta de oxigênio e nutrientes. A alteplase é o único medicamento trombolítico aprovado pela ANVISA para o tratamento do AVC isquêmico no Brasil.

Para que o tratamento com alteplase seja eficaz no AVC, ele deve ser iniciado dentro das primeiras 4,5 horas após o início dos sintomas. A administração deve ser realizada exclusivamente em ambiente hospitalar, sob supervisão médica especializada, e após confirmação por exames de imagem de que se trata de um AVC isquêmico e não hemorrágico.

Os casos mais promissores para o uso da alteplase são aqueles com déficits neurológicos moderados a graves, sem sinais de hemorragia intracraniana, e em pacientes que não apresentam contraindicações ao uso do medicamento.

Tratamento do infarto agudo do miocárdio

No infarto agudo do miocárdio, um coágulo obstrui uma artéria coronária, interrompendo o fluxo sanguíneo para uma parte do músculo cardíaco. Quanto mais tempo o coração ficar sem receber sangue, maior será a extensão do dano ao tecido cardíaco.

A alteplase, neste contexto, é utilizada para dissolver rapidamente o coágulo e restabelecer a circulação coronariana. De acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia, o medicamento deve ser administrado preferencialmente nas primeiras 12 horas após o início dos sintomas do infarto, sendo mais eficaz quanto mais precoce for sua utilização.

Vale ressaltar que, embora a angioplastia primária (procedimento invasivo para desobstrução mecânica da artéria) seja considerada o tratamento de primeira escolha para o IAM, a terapia trombolítica com alteplase representa uma alternativa valiosa quando o acesso rápido à angioplastia não está disponível.

Outras indicações

Além das duas principais indicações mencionadas, a alteplase também pode ser utilizada em outras situações clínicas:

• Embolia pulmonar aguda maciça: quando um coágulo bloqueia uma ou mais artérias pulmonares, causando insuficiência respiratória grave.
• Trombose venosa profunda grave: em casos selecionados, quando há comprometimento circulatório significativo de membros.
• Desobstrução de cateter venoso central: em situações específicas onde há oclusão do cateter por coágulos, uma dose muito baixa de alteplase pode ser utilizada para restaurar sua permeabilidade.

Como usar a alteplase: dosagem e administração

A administração da alteplase deve ser realizada exclusivamente por profissionais de saúde treinados, em ambiente hospitalar adequado, preferencialmente com suporte de terapia intensiva disponível.

Protocolo para AVC isquêmico

No tratamento do AVC isquêmico agudo, a dosagem recomendada é de 0,9 mg/kg de peso corporal, com um máximo de 90 mg. A administração é feita da seguinte forma:

1. 10% da dose total é administrada em bolus intravenoso durante 1 minuto.
2. O restante (90%) da dose é infundido continuamente por via intravenosa durante 60 minutos.

É fundamental que o paciente seja monitorado de perto durante e após a infusão, com verificação constante de sinais vitais, nível de consciência e funções neurológicas. Qualquer sinal de piora neurológica ou suspeita de hemorragia deve ser imediatamente comunicado à equipe médica.

Protocolo para infarto agudo do miocárdio

Para o tratamento do IAM, a alteplase pode ser administrada seguindo um dos protocolos abaixo:

Protocolo acelerado (90 minutos):

• Dose total: 15 mg em bolus intravenoso inicial
• Seguido de 50 mg infundidos nos primeiros 30 minutos
• Mais 35 mg infundidos nos próximos 60 minutos
• Dose máxima total: 100 mg

Protocolo de 3 horas:

• 10 mg em bolus intravenoso inicial
• Seguido de infusão de 50 mg na primeira hora
• Mais 40 mg distribuídos nas próximas duas horas
• Dose total máxima recomendada não deve exceder 100 mg

Durante todo o procedimento, o paciente deve estar sob monitorização cardíaca contínua, com verificação frequente de pressão arterial e sintomas que possam indicar complicações.

Cuidados na preparação e administração

A alteplase apresenta-se como um pó liofilizado que deve ser reconstituído com água para injeção. O processo de reconstituição requer cuidados específicos para garantir a eficácia e segurança do medicamento:

1. A solução deve ser preparada imediatamente antes da administração.
2. Não deve ser misturada com outros medicamentos na mesma infusão.
3. Após reconstituição, a solução deve ser administrada imediatamente ou pode ser conservada sob refrigeração (2 a 8°C) por até 24 horas.
4. Deve-se inspecionar visualmente a solução antes da administração para garantir que não haja partículas em suspensão ou alteração de coloração.

Contraindicações e precauções

Como qualquer medicamento potente, a alteplase possui diversas contraindicações que devem ser rigorosamente observadas para evitar complicações graves, especialmente hemorragias potencialmente fatais.

Contraindicações absolutas

Algumas situações impedem totalmente o uso da alteplase:

• Hemorragia intracraniana ativa ou recente
• Suspeita clínica forte de hemorragia subaracnóidea
• História de acidente vascular cerebral hemorrágico prévio
• Neoplasia intracraniana conhecida
• Trauma cranioencefálico grave nos últimos 3 meses
• Cirurgia intracraniana ou espinhal recente (últimos 3 meses)
• Sangramento ativo ou diátese hemorrágica grave
• Dissecção de aorta conhecida ou suspeita
• Pressão arterial gravemente elevada não controlada (>185/110 mmHg)

Contraindicações relativas

Outras situações exigem cuidadosa avaliação do risco-benefício:

• AVC isquêmico extenso nas últimas 4,5 horas
• Cirurgia de grande porte nas últimas 2 semanas
• Sangramento gastrointestinal ou urinário nos últimos 21 dias
• Trauma grave não craniano nas últimas 2 semanas
• Punção recente de vaso não compressível
• Gravidez ou pós-parto recente (dentro de 10 dias)
• Reanimação cardiopulmonar traumática ou prolongada
• Endocardite infecciosa
• Úlcera péptica ativa

Conforme indicado na bula do medicamento aprovada pela ANVISA, antes de administrar alteplase, é fundamental avaliar cuidadosamente o histórico médico completo do paciente e realizar exames laboratoriais que incluam tempo de coagulação, contagem de plaquetas e funções hepática e renal.

Efeitos colaterais e complicações

O principal risco associado ao uso da alteplase é a ocorrência de hemorragias, que podem variar de sangramento leve e autolimitado até hemorragias graves com risco de vida.

Hemorragias

A complicação mais temida é a hemorragia intracraniana, que pode ocorrer em aproximadamente 6% dos pacientes tratados para AVC isquêmico. Outros tipos de sangramento que podem ocorrer incluem:

• Sangramento no local da punção venosa
• Sangramento gastrointestinal
• Sangramento geniturinário
• Sangramento retroperitoneal
• Equimoses e hematomas

Segundo dados do Portal Brasileiro de Informações sobre Medicamentos, a incidência de complicações hemorrágicas graves está relacionada à dose administrada, sendo mais frequente em pacientes idosos ou com múltiplas comorbidades.

Reações alérgicas

Embora menos comuns que as hemorragias, reações alérgicas podem ocorrer e variam desde manifestações leves como urticária e prurido até angioedema e, raramente, reações anafiláticas. Por isso, equipamentos para tratamento de anafilaxia devem estar prontamente disponíveis durante a administração do medicamento.

Outras reações adversas

Outros efeitos colaterais que podem ocorrer incluem:

• Hipotensão
• Náuseas e vômitos
• Febre
• Arritmias cardíacas (particularmente durante a reperfusão no IAM)
• Edema pulmonar não cardiogênico (raro)
• Embolia de colesterol (rara)

É importante ressaltar que, apesar desses riscos, o benefício do tratamento com alteplase, quando adequadamente indicado, geralmente supera os possíveis efeitos adversos, principalmente considerando-se a gravidade das condições para as quais ela é prescrita.

Comparação com outros trombolíticos

A alteplase não é o único medicamento trombolítico disponível no arsenal terapêutico. Outros agentes como estreptoquinase, tenecteplase (TNK-tPA) e reteplase também são utilizados em determinadas situações clínicas.

Alteplase vs. Estreptoquinase

A estreptoquinase foi um dos primeiros trombolíticos utilizados na prática clínica. Diferentemente da alteplase, que é uma proteína humana recombinante, a estreptoquinase é uma proteína estreptocócica e, portanto, apresenta maior potencial antigênico.

Comparativamente à estreptoquinase, a alteplase oferece algumas vantagens:

• Maior especificidade para a fibrina (atuando preferencialmente no local do coágulo)
• Menor risco de reações alérgicas
• Menor incidência de hipotensão durante a infusão
• Eficácia comprovada no AVC isquêmico (a estreptoquinase não é indicada para essa condição)

Por outro lado, a estreptoquinase apresenta menor custo, o que pode ser um fator relevante em cenários com recursos limitados.

Alteplase vs. Tenecteplase

A tenecteplase é uma variante da alteplase, desenvolvida por modificação genética para ter maior especificidade à fibrina e meia-vida mais prolongada. Isso permite sua administração em dose única em bolus, o que representa uma vantagem logística significativa em comparação com a infusão prolongada da alteplase.

Estudos recentes, como os publicados no Journal of the American Heart Association, têm demonstrado eficácia similar entre tenecteplase e alteplase no tratamento do IAM, com algumas evidências sugerindo perfil de segurança ligeiramente superior para a tenecteplase. No entanto, no contexto do AVC isquêmico, a alteplase permanece como o trombolítico com maior volume de evidências científicas.

O papel da alteplase no protocolo de atendimento ao AVC

O tempo é um fator crítico no tratamento do AVC isquêmico. Estima-se que, a cada minuto de isquemia cerebral, aproximadamente 1,9 milhão de neurônios são perdidos. Daí a importância do estabelecimento de protocolos ágeis de atendimento.

A janela terapêutica

Conforme diretrizes da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares, a administração de alteplase no AVC isquêmico é recomendada nas seguintes situações:

• Até 3 horas do início dos sintomas para a maioria dos pacientes
• Entre 3 e 4,5 horas para pacientes selecionados que atendam a critérios específicos

É importante enfatizar que, mesmo dentro dessa janela, quanto mais precoce for a administração, melhores serão os resultados. Por isso, campanhas como o “Tempo é Cérebro” são fundamentais para educar a população sobre a importância de reconhecer os sinais de alerta do AVC e buscar atendimento emergencial imediato.

Protocolos de trombolíticos para AVC

O protocolo de atendimento ao paciente com suspeita de AVC isquêmico geralmente segue as seguintes etapas:

1. Reconhecimento rápido dos sintomas (face caída, braço fraco, fala alterada)
2. Acionamento do serviço de emergência com prioridade máxima
3. Avaliação clínica inicial e estabilização do paciente
4. Realização de tomografia computadorizada ou ressonância magnética de crânio sem contraste
5. Avaliação laboratorial básica (hemograma, coagulograma, glicemia, função renal)
6. Decisão sobre elegibilidade para trombólise com alteplase
7. Administração do medicamento (quando indicado)
8. Monitorização intensiva nas primeiras 24 horas

Hospitais especializados no atendimento ao AVC geralmente possuem “equipes de código AVC” multidisciplinares que são acionadas assim que há suspeita dessa condição, visando agilizar todas as etapas do processo.

Avanços recentes e perspectivas futuras

A pesquisa sobre trombolíticos e tratamento do AVC e IAM continua evoluindo. Alguns avanços recentes incluem:

Extensão da janela terapêutica

Estudos recentes têm explorado a possibilidade de estender a janela terapêutica para trombólise no AVC isquêmico além das 4,5 horas tradicionais. Técnicas avançadas de neuroimagem, como perfusão cerebral e ressonância com difusão, permitem identificar pacientes com áreas de “penumbra isquêmica” (tecido cerebral comprometido, mas ainda viável), que poderiam se beneficiar do tratamento mesmo após esse período.

Combinação com trombectomia mecânica

A trombectomia mecânica, procedimento no qual o trombo é removido fisicamente por meio de cateteres especiais, tem se mostrado altamente eficaz no tratamento do AVC isquêmico causado por oclusão de grandes vasos. Estudos como o EXTEND-IA TNK têm investigado a melhor estratégia de combinar trombolíticos intravenosos com trombectomia mecânica.

Novos trombolíticos e formulações

Pesquisadores continuam trabalhando no desenvolvimento de trombolíticos ainda mais específicos e seguros. Além disso, formulações que permitam administração mais simplificada ou com menor risco de hemorragia estão em investigação.

Conclusão

A alteplase representa um marco significativo no tratamento de emergências cardiovasculares e cerebrovasculares. Seu desenvolvimento permitiu salvar inúmeras vidas e reduzir sequelas graves em pacientes com AVC isquêmico e infarto agudo do miocárdio.

No entanto, sua utilização requer conhecimento técnico específico, infraestrutura adequada e seguimento rigoroso de protocolos estabelecidos. O balanço entre eficácia e segurança depende fundamentalmente da seleção adequada dos pacientes, respeitando-se as contraindicações e a janela terapêutica.

Embora novas terapias venham sendo desenvolvidas, a alteplase continua sendo um pilar fundamental no manejo dessas condições, reforçando a importância do conhecimento sobre suas indicações, forma de administração, contraindicações e potenciais efeitos colaterais por parte dos profissionais de saúde.

Para mais informações sobre a alteplase e sua utilização, recomenda-se consultar as diretrizes atualizadas das sociedades médicas especializadas e a bula do medicamento aprovada pela ANVISA.

As pessoas também perguntam

O que é alteplase e para que serve?

A alteplase é um medicamento trombolítico (que dissolve coágulos) produzido por tecnologia de DNA recombinante. Ela atua como ativador do plasminogênio tecidual, convertendo o plasminogênio em plasmina, que decompõe a fibrina dos coágulos. É principalmente utilizada no tratamento do AVC isquêmico agudo e infarto agudo do miocárdio, sendo administrada para restabelecer o fluxo sanguíneo em artérias obstruídas, minimizando danos aos tecidos cerebrais ou cardíacos.

Como administrar alteplase no AVC?

No AVC isquêmico, a alteplase é administrada na dose de 0,9 mg/kg (máximo de 90 mg), com 10% da dose em bolus intravenoso durante 1 minuto e os 90% restantes em infusão contínua por 60 minutos. A administração deve ocorrer preferencialmente nas primeiras 4,5 horas após o início dos sintomas, em ambiente hospitalar com suporte para emergências, após confirmação diagnóstica por neuroimagem e exclusão de contraindicações. Durante o procedimento, o paciente precisa ser monitorado continuamente quanto a sinais vitais e função neurológica.

Quando usar alteplase no IAM?

A alteplase é indicada no infarto agudo do miocárdio preferencialmente nas primeiras 12 horas após o início dos sintomas, especialmente quando a angioplastia primária não está disponível ou quando o tempo estimado para realizá-la ultrapassaria 120 minutos. Sua maior eficácia ocorre quando administrada nas primeiras 3 horas após o início da dor torácica. É especialmente recomendada em casos de IAM com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) ou novo bloqueio de ramo esquerdo, após avaliação cuidadosa das contraindicações.

Como o alteplase age?

A alteplase age ligando-se à fibrina presente nos coágulos sanguíneos e, nesse local, ativa o plasminogênio, convertendo-o em plasmina. A plasmina, por sua vez, degrada a rede de fibrina que forma a estrutura do coágulo, resultando em sua dissolução (fibrinólise). Diferentemente de outros trombolíticos, a alteplase tem relativa especificidade para a fibrina, o que significa que atua mais intensamente nos locais onde há coágulos formados, minimizando (embora não eliminando) seus efeitos sobre o sistema de coagulação sanguínea geral.

Qual é o protocolo de uso do alteplase?

O protocolo de uso da alteplase varia conforme a indicação:

• Para AVC isquêmico: 0,9 mg/kg (máximo 90 mg), com 10% em bolus e 90% em infusão por 60 minutos
• Para IAM (protocolo acelerado): 15 mg em bolus, seguido de 50 mg nos primeiros 30 minutos e 35 mg nos 60 minutos seguintes
• Para IAM (protocolo de 3 horas): 10 mg em bolus, 50 mg na primeira hora e 40 mg nas duas horas seguintes

Em todos os casos, é essencial que o paciente seja monitorado continuamente durante e após a infusão, com atenção especial à pressão arterial, que deve ser mantida abaixo de 180/105 mmHg.

Para que serve a estreptoquinase?

A estreptoquinase, assim como a alteplase, é um medicamento trombolítico usado primariamente no tratamento do infarto agudo do miocárdio. Diferentemente da alteplase, ela não é específica para fibrina e atua de forma sistêmica, ativando o plasminogênio circulante. A estreptoquinase também pode ser utilizada no tratamento de trombose venosa profunda grave e embolia pulmonar. Por ser uma proteína de origem bacteriana (estreptocócica), apresenta maior potencial para reações alérgicas e não pode ser readministrada após 5 dias a 6 meses do uso anterior, devido à formação de anticorpos. Sua principal vantagem é o menor custo em comparação à alteplase.

Quais são os efeitos colaterais do alteplase?

Os principais efeitos colaterais da alteplase incluem:

• Hemorragias (intracraniana, gastrintestinal, geniturinária, retroperitoneal)
• Sangramento no local da punção venosa
• Reações alérgicas (desde urticária até anafilaxia)
• Hipotensão arterial
• Náuseas e vômitos
• Febre
• Arritmias cardíacas (especialmente durante a reperfusão no IAM)
• Embolia de colesterol (rara)

A complicação mais grave é a hemorragia intracraniana, que ocorre em aproximadamente 6% dos pacientes tratados para AVC isquêmico e pode ser fatal.

Qual é o mecanismo de ação da alteplase?

A alteplase (rt-PA) é um ativador do plasminogênio tecidual recombinante que age convertendo o plasminogênio em plasmina. Este processo ocorre preferencialmente na presença de fibrina, componente fundamental dos coágulos sanguíneos. A plasmina formada degrada a fibrina, resultando na dissolução do coágulo (fibrinólise). Além disso, a plasmina também pode degradar fibrinogênio e outros fatores de coagulação circulantes, o que contribui para seu efeito anticoagulante sistêmico, embora em menor grau que outros trombolíticos menos específicos. Este mecanismo permite a recanalização de vasos obstruídos, restabelecendo o fluxo sanguíneo para tecidos isquêmicos.

Quando não usar alteplase?

A alteplase não deve ser utilizada nas seguintes situações:

• Hemorragia intracraniana ativa ou recente
• Suspeita de hemorragia subaracnóidea
• História prévia de AVC hemorrágico
• Neoplasia intracraniana ou malformação arteriovenosa
• Trauma cranioencefálico grave ou cirurgia intracraniana nos últimos 3 meses
• Sangramento ativo ou diátese hemorrágica conhecida
• Cirurgia de grande porte recente (últimas 2 semanas)
• Dissecção aórtica conhecida ou suspeita
• Punção recente de vaso não compressível
• Pressão arterial persistentemente elevada (>185/110 mmHg) apesar de tratamento
• Gravidez ou parto recente (dentro de 10 dias)
• Endocardite infecciosa
• Úlcera péptica ativa com sangramento recente

Antes da administração, é essencial uma avaliação completa do paciente para verificar todas as possíveis contraindicações.